聯合醫院醫療事故 | 護士忙交更走漏眼 漏量維生指數病人猝死

聯合醫院早前公布一宗醫療事故，涉及醫護未有正確使用電子維生指數紀錄系統，一名涉事89歲男病人離世，院方成立根源分析委員會調查事件。委員會公布調查結果，並作出四項建議。

一名患有糖尿病及高血壓的89歲男病人，因嘔吐及發燒到聯合醫院急症室求診，並於2月21日中午獲安排入住內科病房，當時病人已退燒及情況穩定。病人入住內科病房後，醫護人員為病人量度血壓、脈搏及血含氧量等維生指數，並記錄於電子維生指數紀錄系統。

醫生於中午約12時半檢查病人後，為病人處方抗生素、胰島素及靜脈輸液，及每隔4小時為病人量度血壓、脈搏及血含氧量。護士其後按醫生指示，為病人注射抗生素、抽血、驗血糖及注射胰島素以控制血糖水平；亦協助病人服用藥物、更換靜脈輸液及每隔四小時協助病人轉身，預防出現壓瘡。至翌日清晨4時四45分，醫護協助病人轉身，當時病人反應正常，並無明顯不適，期間情況穩定，未有異常情況。

清晨約5時半，醫護人員發現病人心臟停頓，床邊有嘔吐物，即時為病人進行搶救，病人延至5時58分證實死亡。醫護人員其後檢視病人的臨床紀錄時，發現護士在病人前一日中午入住內科病房時首次為其量度維生指數後，一直未有再量度，亦未有將每隔4小時監察維生指數的指令輸入電子維生指數紀錄系統中。

院方就醫護未有正確使用電子維生指數紀錄系統，完成根源分析報告，指引入電子維生指數紀錄系統後，護士在處理病人入院程序時，要分別在護士站的電腦系統及平板電腦輸入指令，但平板電腦放置在病房遠離護士站的位置。而病人入住病房時正值護士交更時間，護士忙於交接收症指示，由於對新工作流程不熟悉，而忽略了在平板電腦輸入電子維生指數指令的部分。

護士在交接工作中，未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令及未有恒常檢視所有病人的電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新，令護士不察覺系統未有輸入指令。

委員會提出4項改善建議，包括將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置，加強工作效率及減低出錯風險；探討提升電子維生指數紀錄系統；加強執行護士臨床交接指引，及提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統，去監察病人的維生指數狀況。院方表示，會跟進及落實有關建議。有關個案已轉交死因裁判官跟進，以確定死因。